病历书写应按照《病历书写基本规范》书写或录入。 病历记录应力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、复制粘贴。各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由挂号室或首诊医师填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。
医院病历证明的开具需要的步骤是： 1.患者或患者家属需要前往就诊医院的医务部门，向医务人员说明需要开具病例证明的需求。 2.医务人员会要求患者或患者家属提供相关的个人信息，包括姓名、年龄、性别、就诊时间等。 3.医务人员会核对患者的病历，确认诊断、方案以及情况。 4.医务人员会根据需要，开具相应的病例证明，并在证明上签字盖章。 5.患者或患者家属可以在医院复印病历，并将病例证明用于医疗保险、工伤赔偿、法律诉讼等用途。
医院病历保存多久？ 根据法律规定，病历分为三种： 1.住院病历，医院保管时间不得少于30年，遗失或损坏均为院方责任; 2.在医院建立档案的门诊病历，医院保管时间不得少于15年; 3.由患者保存的门诊病历，包括化验单、检查单、挂号票根等，这些患者一定要妥善保管。
病房、门诊、急诊的患者会有一个“诊断证明书”。 如果需要在家休养一段时间，在处理这一栏中，可以要求医生写明休息多长时间。办理好费用后，统一在出入院处盖医院的医疗专用章。